Nietolerancja laktozy czy alergia na białka mleka krowiego?

Od kiedy zaczęłam pisać bloga i dowiedziałyście się, że moja córeczka Tosia ma alergię pokarmową, regularnie dostaję od Was wiadomości w tym temacie. Pytacie jak wyglądała diagnoza alergii na BMK u Antosi i skąd pewność, że to nie nietolerancja laktozy. Jakie miała objawy, kiedy się zaczęły i co Wy możecie zrobić, żeby uniknąć alergii pokarmowej u swoich dzieci.

W pracy w aptece również często spotykam mamy, które przychodzą z pytaniem co mają zrobić, bo ich niemowlę płacze, pręży się, boli je brzuszek, ulewa, wymiotuje, ma biegunkę, zaparcie, nie chce jeść a do tego pojawiają się u niego zmiany na skórze. Zwykle dodają, że szukały już przyczyny na różnych stronach internetowych i rozmawiały na ten temat z koleżankami. Zastanawiają się czy to może być nietolerancja laktozy albo alergia na białka mleka krowiego, jednak nie mają pojęcia jak to sprawdzić.

Rolą farmaceuty jest pokierowanie mamy do odpowiedniego specjalisty. Warto wytłumaczyć mamie jakie są podstawowe różnice pomiędzy tymi dwiema chorobami. Chcę od razu zaznaczyć, że nietolerancja laktozy i alergia na białka mleka krowiego to dwie różne jednostki chorobowe, które zupełnie inaczej się leczy. 

Chciałabym Wam przedstawić krótką charakterystykę oraz różnice pomiędzy nietolerancją laktozy a alergią na białka mleka krowiego. 

Chcę jednak podkreślić jeszcze raz, że to lekarz powinien postawić diagnozę, a wiedza zdobyta dzięki temu artykułowi ma posłużyć temu, byście umiały dostrzec objawy, które wymagają konsultacji ze specjalistą.

 

Laktoza to węglowodan, a dokładniej mówiąc dwucukier, który znajduje się w mleku ssaków, w tym mleku kobiecym. W warunkach fizjologicznych jest rozkładana przy udziale enzymu laktaza na pojedyncze cukry – glukozę i galaktozę.  Gdy mamy do czynienia z nietolerancją laktozy, to albo jest zbyt mało tego enzymu, albo jego aktywność w kosmkach jelitowych jest zmniejszona. Występowanie wrodzonego niedoboru laktozy jest bardzo rzadkie.

W takiej sytuacji, gdy niestrawiony dwucukier pozostaje w jelitach, następuje zatrzymanie wody i pojawia się biegunka, która często się także pieni. Ponadto, bakterie okrężnicy fermentują, czyli rozkładają laktozę, czego skutkiem ubocznym jest powstawanie nadmiaru gazów i wzdęć, bóli brzucha i nudności. Małe dzieci najczęściej reagują nieutulonym płaczem i krzykiem na takie objawy.

 

Jak można pomóc dziecku?

Jeśli karmisz piersią, zazwyczaj możesz kontynuować ten sposób karmienia. Karmienie piersią nie jest możliwe w przypadki wrodzonego niedoboru laktazy, występującego jednak bardzo rzadko. Nietolerancja laktozy w większości przypadków nie jest powodem do odstawienia dziecka od piersi. Nie ma sensu także przechodzić na dietę bezlaktozową, gdyż stężenie laktozy w mleku mamy jest stałe, niezależnie od diety kobiety karmiącej. Poza tym brak jest dowodów na to, że  odstawiając produkty zawierające laktozę i przechodząc na mleko, jogurty, śmietanę bezlaktozowe zmieni to jakkolwiek skład mleka mamy.

 

Jak pomóc karmionemu piersią dziecku z nietolerancją laktozy?

Można podawać maluszkowi przed karmieniem enzym laktazę w kropelkach doustnie. Pomaga on trawić laktozę i zmniejsza negatywne objawy nietolerancji.

 

Jak pomóc karmionemu mlekiem modyfikowanym dziecku z nietolerancją laktozy?

Są dwie opcje. Pierwsza to czasowa zmiana mleka modyfikowanego na inne, ze zmniejszoną zawartością laktozy albo pozbawione jej zupełnie. Druga to kontynuowanie karmienia dziecka obecnym mm, ale dodatkowo należy przed jedzeniem podawać dziecku enzym laktaza w kropelkach doustnie.

 

Alergia pokarmowa ZAWSZE spowodowana jest niekorzystną reakcją układu immunologicznego dziecka na dany alergen pokarmowy, który przez zdecydowaną większość społeczeństwa jest dobrze tolerowany. 

W przypadku niemowląt alergia na białka mleka krowiego jest najczęściej spotykaną przyczyną alergii pokarmowej. Według statystyk występuje u około 2-3% niemowląt.

Teoretycznie może wystąpić uczulenie na każde białko, jednak w przypadku najmłodszych najczęściej są to właśnie białka mleka krowiego.

 

Jakie objawy obserwujemy w alergii na BMK?

• z przewodu pokarmowego – bóle brzuszka, kolka, wzdęcia, biegunka, zaparcie, wymioty, refluks żołądkowo-przełykowy (GER), krew i/lub śluz w kale,
• zmiany skórne – świąd, pokrzywka, zaczerwienienie, atopowe zapalenie skóry (AZS),
• z układu oddechowego – katar, kichanie, kaszel, duszności,
• ogólne – zmęczenie, osłabienie, nadmierna senność, bladość, niedokrwistość, brak przyrostu lub spadek masy ciała, zaburzenia wzrostu,
• anafilaksja – najbardziej niebezpieczna reakcja, która pojawia się krótko (do 2 h) po spożyciu alergenu. Wstrząs anafilaktyczny występuje gwałtownie, obejmuje co najmniej dwa układy, np. pokrzywka i świszczący oddech. Może stanowić zagrożenie życia.

 

Jak rozpoznać alergię na białka mleka krowiego?

Z doświadczenia w pracy w aptece wiem, że rodzice jak tylko zauważą, że coś się dzieje ze zdrowiem ich dzieci, to od razu szukają przyczyny, najczęściej… w internecie. Zwykle na początku trafiają na informację, że najlepiej oznaczyć immunoglobulinę E (IgE), która ma im dać pewną informację czy to alergia czy nie. Niestety nie do końca tak jest. Otóż istnieją dwa mechanizmy alergii na BMK – IgE-zależne i IgE-niezależne. W tym drugim przypadku sprawdzenie poziomu immunoglobuliny E nic nie da, bo mimo, że wyjdzie ujemne, wcale nie oznacza to, że alergii dziecko nie ma.

 

Ogólnie sprawa nie jest wcale taka prosta. Same objawy u dziecka, podobnie jak oznaczenie IgE, nie wystarczą. Zwłaszcza, że przyczyn problemów „z brzuszkiem” u najmłodszych może być wiele, nie tylko alergiczne.

 

Rozpoznanie alergii na BMK jest możliwe jedynie po:

• eliminacji alergenu – zwykle na 2-6 tygodnie, kiedy to obserwujemy czy objawy ustępują, a następnie
• prowokacji – czyli wprowadzeniu ponownie pokarmu, który wcześniej był podejrzany o to, że jest powodem alergii.

 

Lekarz powinien zaplanować próbę prowokacji i eliminacji, a następnie skonsultować jej wynik. Gdy za objawy odpowiada alergia na białka mleka krowiego, po ich odstawieniu powinny ustąpić. Gdy po ponownym wprowadzeniu wróciły, oznacza to, że dziecko ma alergię i należy przestrzegać diety bezmlecznej. Kolejną prowokację można wykonać po minimum 6 miesiącach w przypadku łagodnych lub umiarkowanych objawów. W przypadku anafilaksji lekarz może wydłużyć ten czas.

 

Jak można pomóc dziecku?

Jeśli mamy do czynienia z alergią, to jedynym rozwiązaniem jest eliminacja alergenu z diety.

 

Jak pomóc karmionemu piersią dziecku z alergią na BMK?

W sytuacji, gdy dziecko jest karmione mlekiem mamy, pomimo alergii na białko mleka krowiego zaleca się kontynuację karmienia piersią. Karmienie piersią jak najdłużej (wyłącznie przez pierwsze 6 miesięcy życia i kontynuowanie nawet do drugiego roku życia malucha – tak długo, jak chce tego mama oraz dziecko, przy jednoczesnym rozszerzaniu diety) jest złotym standardem przy stwierdzeniu alergii pokarmowej. 

W tym wypadku to mama powinna przejść na dietę eliminacyjną, gdyż alergeny pokarmowe przechodzą z układu pokarmowego do układu krążenia, a następnie do gruczołów piersiowych. Mama powinna pamiętać o dodatkowej suplementacji witaminy D i wapnia, aby zapobiegać niedoborom.

 

W przypadku, gdy dieta eliminacyjna stosowana przez mamę nie przynosi oczekiwanych rezultatów, a dziecko ma wciąż bardzo nasilone objawy alergii, po konsultacji z lekarzem można spróbować przejść na preparat o wysokim stopniu hydrolizy a w przypadku ciężkich postaci alergii lekarz może rozważyć wprowadzenie preparatu aminokwasowego.

 

Jak pomóc karmionemu mlekiem modyfikowanym dziecku z alergią na BMK?

U dzieci karmionych butelką, w zależności od nasilenia objawów, lekarz może zarekomendować wprowadzenie preparatu o wysokim stopniu hydrolizy albo mieszanki aminokwasowej.

Nie podawaj maluchowi mleka modyfikowanego HA, gdyż zawiera ono białka mleka krowiego poddane jedynie częściowej hydrolizie. Można je stosować jedynie w sytuacji, gdy chcemy zapobiegać alergii, bo np. jeden z rodziców jest alergikiem. Gdy u dziecka mamy do czynienia ze stwierdzoną przez lekarza alergią, nie należy stosować tego typu mleka.

Nie zaleca się podawania dzieciom mleka koziego i owczego, które wywołują alergie krzyżowe z mlekiem krowim i mogą dawać podobne objawy.

Nie stosuj także preparatów sojowych, gdyż istnieje duże ryzyko nadwrażliwości na białko soi.

 

W trakcie stosowania diety eliminacyjnej należy m.in. unikać następujących produktów:

• mleka krowiego, owczego, koziego,
• masła, masła klarowanego,
• sera krowiego, owczego, koziego,
• mleka skondensowanego,
• śmietany,
• jogurtów,
• maślanek,
• kefirów,
• twarogu,
• lodów mlecznych
• kaszek mlecznych,
• mleka w proszku,
• wszystkich innych produktów, które w swoim składzie zawierają mleko lub jego pochodne, m.in. pieczywo, wędliny, zupy, sosy, desery, płatki śniadaniowe, słodycze, dania gotowe, słoiczki z obiadkami i deserkami dla dzieci,
• u osób uczulonych na białka mleka krowiego możliwe jest występowanie reakcji krzyżowych po spożyciu mleka lub mięsa innych zwierząt przeżuwających. Całkowita eliminacja wołowiny z diety dzieci z alergią na BMK nie we wszystkich przypadkach jest uzasadniona. Jednak wszyscy pacjenci z alergią na wołowinę powinni czasowo wyeliminować z diety mleko krowie i produkty mleczne.

 

Podczas diety eliminacyjnej należy ZAWSZE czytać KAŻDĄ etykietę produktu spożywczego. 

 

Porównanie BMK i nietolerancji laktozy

UWAGA! Alergia to uczulenie na białko, a nietolerancja to trudność w trawieniu jakiegoś składnika, tu laktozy. Innej opcji nie ma. Cukry nie uczulają, za to białko może.

 

Różnice między nietolerancją laktozy a alergią na BMK:

• Nietolerancja laktozy to trudność w trawieniu tego dwucukru, alergia na BMK to uczulenie na białko.
• Przy nietolerancji laktozy nie ma objawów skórnych, przy alergii na BMK występują.
• W nietolerancji laktozy stolec się pieni, natomiast w alergii na BMK w kale może znajdować się krew i/lub śluz.
• Stężenie laktozy w mleku mamy jest stałe, natomiast białka mleka krowiego zmienne. Im więcej mama zje produktów mlecznych, tym więcej BMK znajdzie się w mleku mamy. Niezależnie od ilości spożytej laktozy jej zawartość w mleku mamy nie ulegnie zmianie.
• W nietolerancji laktozy brak jest innych objawów, spoza układu pokarmowego. Tymczasem w alergii na BMK występują dodatkowo zmiany skórne czy objawy z układu oddechowego: kaszel, katar, kichanie.
• W nietolerancji laktozy może pomóc enzym laktaza, z kolei w alergii na BMK – dieta eliminacyjna z usunięciem białek mleka krowiego z diety.

 

Czy można zapobiec nietolerancji laktozy lub alergii na BMK?

I tak i nie.

 

Jest kilka czynników, które zwiększają ryzyko wystąpienia alergii pokarmowej u dziecka:

• 20-40% czynniki genetyczne (gdy alergia występuje u rodziców, rodzeństwa)
• 30% poród poprzez cesarskie cięcie,
• antybiotykoterapia stosowana u mamy w czasie ciąży lub u dziecka we wczesnym dzieciństwie,
• zanieczyszczenie powietrza,
• zbyt duży reżim sanitarny
• coraz mniejszy kontakt z naturą.

 

Niezależnie od ryzyka wystąpienia alergii pokarmowej u dzieci w 1 roku życia rekomenduje się:

• karmienie piersią wyłącznie przez pierwsze 6 miesięcy oraz kontynuowanie nawet do drugiego roku życia malucha – tak długo, jak chce tego mama oraz dziecko podczas wprowadzania pokarmów stałych. U dzieci, u których karmienie piersią nie jest możliwe, a które urodziły się w rodzinie, gdzie są alergicy, zaleca się dobranie odpowiedniego mleka modyfikowanego, np. HA (preparat o nieznacznym stopniu hydrolizy).
• rozpoczęcie rozszerzania diety dziecka nie wcześniej niż od 17. tygodnia życia (początek 5. m.ż.) i nie później niż w 26 t.ż. (początek 7. m.ż.).

 

Ponadto, nie powinno się stosować żadnej diety eliminacyjnej podczas ciąży oraz w czasie karmienia piersią „tak na wszelki wypadek”. Takie zachowanie nie ma sensu, gdyż nie wpływa ono na zmniejszenie ryzyka wystąpienia alergii. Wykluczamy z diety konkretny składnik dopiero wtedy, gdy u mamy lub dziecka pojawiły się niepokojące objawy i jest podejrzenie alergii. Należy zrobić to po konsultacji z lekarzem prowadzącym.

Podobnie nie ma sensu unikać lub opóźniać wprowadzania alergenów (jaja, gluten, ryby) do diety dziecka. To także nie wpływa na zmniejszenie ryzyka wystąpienia alergii.

 

Jak powstaje mikrobiota jelitowa u dzieci?

Mikrobiota jelitowa jest to zespół mikroorganizmów, głównie bakterii, które tworzą w naszym układzie pokarmowym złożony ekosystem. 

Kolonizacja jelit odbywa się stopniowo. Gdy płód rozwija się w brzuchu mamy, jego przewód pokarmowy jest najprawdopodobniej jałowy. Pierwsze mikroorganizmy zasiedlają go dopiero w trakcie porodu. Podczas porodu siłami natury organizm noworodka jest zasiedlany korzystnymi bakteriami, m.in. z rodziny Bifidobacterium. 

Podczas tworzenia się mikrobioty jelitowej może dojść do skolonizo  wania także przypadkową patogenną mikrobiotą. Dzieje się tak m.in. podczas porodu przedwczesnego, porodu przez cesarskie cięcie czy z powodu stosowania antybiotyków.

Po około tygodniu w przewodzie pokarmowym noworodka zaczynają kolonizować się bakterie z rodzaju Lactobacillus i Bifidobacterium.

Sposób karmienia noworodków i niemowląt także ma duże znaczenie w kwestii budowania mikrobioty jelitowej. U dzieci karmionych piersią dominują bakterie z rodzaju Bifidobacterium.

Dopiero około drugiego roku życia skład mikrobioty bakteryjnej u wszystkich dzieci staje się podobny do tego, który obserwuje się u osoby dorosłej. Dzieje się tak za sprawą rozszerzania diety oraz wprowadzenia diety bogatej w różnorodne produkty spożywcze.

 

Jak mleko mamy wpływa na mikrobiotę jelitową dziecka?

Jak powszechnie wiadomo, mleko mamy jest najlepszym sposobem karmienia dziecka. Dzięki temu, że pokarm kobiecy zawiera w swoim składzie bakterie z rodzaju Bifidobacterium a także prebiotyki, możliwe jest naturalne kształtowanie mikrobioty przewodu pokarmowego dziecka.

W okresie niemowlęcym prawidłowy skład mikrobioty bakteryjnej odgrywa wręcz kluczową rolę w rozwoju i funkcjonowaniu układu odpornościowego. To w końcu w jelitach znajduje się aż 70-80% wszystkich komórek układu immunologicznego.

Zaburzenia mikrobioty bakteryjnej przewodu pokarmowego powodują zwiększenie ryzyka ujawnienia się alergii, dlatego tak ważne jest utrzymanie odpowiedniej liczby bakterii z rodzaju Bifidobacterium, wśród których liczną grupę stanowią te z gatunku Bifidobacterium breve.

 

Jak dbać o mikrobiotę przewodu pokarmowego dziecka, gdy nie możesz karmić piersią?

Oczywiste jest, że mleko matki to złoty standard, jednak zdarza się, że mama nie może karmić piersią. W takiej sytuacji lekarz może zalecić zastosowanie mleka modyfikowanego najbardziej zbliżonego pod kątem składu do mleka mamy, np. dzięki zawartym w nim składnikom korzystnym dla kształtowania prawidłowego profilu mikrobioty. Należą do nich bakterie z rodzaju Bifidobacterium, które występują naturalnie w jelitach zdrowych niemowląt karmionych mlekiem mamy.

 

Wpływ mikrobioty jelitowej na występowanie alergii pokarmowych.

Nieprawidłowy stan mikrobioty jelitowej (dysbioza) może stanowić jedną z przyczyn zwiększonego ryzyka wystąpienia alergii pokarmowej. Sprawdzono, że u dzieci ze zdiagnozowaną alergią pokarmową występuje obniżona zawartość bakterii z rodzaju Bifidobacterium w porównaniu do mikroflory jelitowej zdrowych niemowląt karmionych piersią.

Aby obniżyć ryzyko wystąpienia alergii pokarmowej należy przywrócić właściwy stan mikrobioty przewodu pokarmowego.

 

Enjoy!

Ana

 

Pamiętaj!

Karmienie piersią jest najwłaściwszym i najtańszym sposobem żywienia niemowląt oraz rekomendowanym dla małych dzieci wraz z urozmaiconą dietą. Mleko matki zawiera składniki odżywcze niezbędne do prawidłowego rozwoju dziecka oraz chroni je przed chorobami i infekcjami. Karmienie piersią daje najlepsze efekty, gdy matka prawidłowo odżywia się w ciąży i w czasie laktacji oraz gdy nie ma miejsca nieuzasadnione dokarmianie dziecka. Przed podjęciem decyzji o zmianie sposobu karmienia matka powinna zasięgnąć porady lekarza.

 

Wpis powstał we współpracy z Fundacją Nutricia w ramach akcji edukacyjnej „MIKRObiota WIELKI wpływ na przyszłość”

 

Bibliografia:

[1] https://www.mp.pl/pediatria/artykuly-wytyczne/wytyczne/175694,skuteczniejsze-rozpoznawanie-postepowanie-diagnostyczne-i-leczenie-ige-niezaleznej-alergii-na-bialka-mleko-krowiego-u-niemowlat

[2] https://www.mp.pl/pediatria/artykuly-wytyczne/wytyczne/181389,wytyczne-imap-dotyczace-alergii-na-bialko-mleka-krowiego,1

[3] https://neocate.com.pl/files/media/poradniki/Alergia_na_biaAka_mleka_krowiego_REPRINT.pdf

[4] https://www.mp.pl/pacjent/alergie/chorobyalergiczne/choroby/57574,alergia-pokarmowa

[5] https://www.pzp.umed.wroc.pl/pdf/2014/4/3/273.pdf

[6] https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25567038/

[7] https://www.microbiologyresearch.org/content/journal/micro/10.1099/mic.0.043224-0#tab2

[8] https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23824728/

[9] https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16951027/

[10] https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29222879/

[11] http://apjcn.nhri.org.tw/server/APJCN/27/1/29.pdf

[12] https://www.pzp.umed.wroc.pl/pdf/2014/4/3/273.pdf

[13] http://ipkn.edu.pl/wp-content/uploads/2018/07/Nauki-Przyrodnicze-i-Medyczne-%C5%BBywienie-sport-oraz-zdrowie.pdf [str. 86]

[14] http://pm.microbiology.pl/web/archiwum/vol5142012243-1.pdf

[15] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2643565/